اورولوژی و ژنیکولوژی در کودکان

اورولوژی و ژنیکولوژی در کودکان

A– تورشن بیضه

1. تورشن بیضه در دوره بلافاصله بعد از تولد و نیز حوالی بلوغ بیشترین شیوع را دارد. در تورشن پره ناتال چون بیضه قابل نجات دادن نیست بیشتر اورولوژیستها بر عمل نیمه اورژانسی تأکید دارند تا ریسک بیهوشی کمتر شود، ولی باید مراقب تورشن بیضه مقابل هم بود که ممکنست بدون معاینه یا سونوگرافی نرمال به وقوع بپیوندد.

2. بیشتر موارد تورشن بیضه بین 12 و 18 سالگی به وقوع می پیوندد. در اغلب موارد شرح حال یک فعالیت ورزشی و یا یک ترومای مینور هم وجود دارد که ممکنست پزشک را گمراه سازد. خیلی وقتها سابقه دردهای مقطعی و زودگذر نیز وجود دارد که ممکنست حاکی از اپی زودهای گذرای ایسکمی بیضه باشد.

3. نبود رفلکس کرماستریک در تورشن دیده می شود ولی کاملأ تشخیصی نیست، چون در سایر بیماریهای حاد بیضه هم ممکنست این رفلکس از بین برود.

4. سونوگرافی داپلر روش انتخابی تشخیصی است و تصویربرداری رادیونوکلاید با فاصله زیادی از ان در رده دوم قرار دارد. اگر کمتر از 6 ساعت از شروع علایم گذشته باشد و زمان برای انجام سونوگرافی داپلر در حال از دست رفتن باشد اکسپلور جراحی را نباید به تعویق انداخت، ولی در مواردی که بیش از 6 ساعت گذشته باشد وقت برای انجام سونوگرافی داپلر وجود دارد. بعد از 48 ساعت شانس بقای بیضه تفریبأ صفر است.

5. دتورشن دستی وقتی اورولوژیست در دسترس نباشد و نیز وقتی از زمان شروع علایم انقدر گذشته باشد که انجام جراحی فوری سود بیشتری حاصل نکند اندیکاسیون دارد. دتورشن با بی حسی موضعی یا پروسیجرال سدیشن و با چرخاندن بیضه به سمت خارج (به سمت ران) انجام می گیرد، ولی ممکنست بیضه بیشتر از 180 درجه دور خودش چرخیده باشد و نتوان میزان لازم برای بازچرخاندن آن را دقیقأ تعیین نمود. بیضه را باید بین انگشت و و نشانه گرفت و چرخاند. ممکنست از داپلر برای تأیید بهبود فلو بتوان استفاده کرد ولی به هرحال بعد از دتورشن دستی نیز اکسپلوراسیون اورژانس و اورکیدوپکسی دوطرفه اندیکاسیون دارد.

6. تورشن آپاندیس بیضه و اپاندیس اپیدیدیم (که باقیمانده های جنینی هستند) ممکنست تورشن بیضه را تقلید کند، هرچند شروع آن معمولأ آهسته تر است، بیشتر در 12- 7 ساله ها دیده می شود، و نیز در معاینه ممکنست علامت نقطه آبی (blue dot sign) که نشانگر ایسکمی این زواید است را هم ببینیم. درمان این حالت آنالژزیک و بی حرکتی است و باید به بیمار گوشزد کرد که اگر در مراحل اولیه بیماری مراجعه نموده است ممکنست در ساعات اینده با تشدید علایم روبرو گردد تا از مراجعه غیرضروری به اورژانس کاسته شود.   

Bاپیدیدیمیت

1. اپیدیدمیت در پسران قبل و بعد از بلوغ شایع است و در مردانی که از نظر جنسی فعال هستند بیشتر در نتیجه صعود یورتریت به اپیدیدیم ایجاد می شود، البته عفونتهای انتروویروسی و ادنوویروسی نیز می توانند اپیدیدیمیت ایجاد کنند. علایم معمولأ به صورت تدریجی و با دیزوری، تب، و تکرر  آغاز می شود. ممکنست پیوری در ادرار دیده شود و در صورت وجود کشت مثبت، باید کودک را برای سونوگرافی و VCUG ارجاع داد.

2. علامت Prehn (بهبود درد با بالا بردن اسکروتوم) همیشه برای اپیدیدیمیت قابل اعتماد نیست.

3. افتراق اپیدیدیمیت و تورشن آپاندیس بیضه در سونوگرافی دشوار است ولی هر دو بیماری خوشبختانه نیاز به اقدام درمانی اورژانسی ندارند.

4. درمان اپیدیدیمیت مورد اختلاف نظر است: بعضیها درمان علامتی را توصیه می کنند و بعضیها می گویند که حتی در بیماران غیرقعال از نظر جنسی هم باید آنتی بیوتیک تراپی انجام شود.

C– هیدروسل

1. هیدروسل شایعترین علت تورم بدون درد اسکروتوم در کودکان مذکر است.

2. تشخیص با ترانس ایلومیناسیون به وسیله قرار دادن یک اتوسکوپ در پشت اسکروتوم تأیید می شود.

3. بیشتر هیدروسلهای ساده تا 24- 18 ماهگی جذب می شوند و هیدروسلهای همراه با پروسس واژینالیس باز (communicating) نبز که ممکنست همراه با فتق اینگوینال باشند، تا وقتی که فتق قابل جااندازی باشد نیاز به اقدام درمانی اورزانس ندارند.

D– واریکوسل

1. واریکوسل در اثر اتساع شبکه وریدی پامپینی فرم طناب اسپرماتیک ایجاد می شود و بیشتر در حوالی بلوغ بروز می کند.

2. معاینه واریکوسل حتمأ باید در حالت ایستاده صورت گیرد چون واریکوسلهای بزرگ هم در حالت خوابیده ممکنست دیده نشوند.

3. درمان واریکوسل اورزانسی نیست، و نیز احتمال کاهش توانایی جنسی به عنوان عارضه واریکوسل بهتر است در مطب اورولوژیست مطرح شود.

E– بیماریهای پنیس

1. فیموز معمولأتا 5 سالگی برطرف می شود و درمانی به غیر از تمیزکردن نیاز ندارد. فیموز ممکنست اولیه یا ثانویه به بالانوپوستیت، عدم رعایت بهداشت، و کشیدن شدید پره پوس باشد و نوع ثانویه آن در صورت نیاز به درمان به پمادهای استروییدی مقاوم است و به ختنه نیاز دارد. درمان انسداد کامل محل فیموز و احتباس ادراری ناشی از ان با گشاد کردن محل و قرار دادن سوند فولی صورت می گیرد.

2. پارافیموز که به گیرافتادن پره پوس عقب کشیده شده در پشت حلقه گلنس اطلاق می شود، یک اورژانس واقعی اورولوژی است و می تواند با انسداد شریانی به نکروز گلنس بینجامد.

  1. در مواردی که می شود، می توان جااندازی را بدون بی حسی انجام داد، اما در موارد شدیدتر باید پروسیجرال سدیشن یا بلوک عصبی دورسال پنیس انجام شود.
  2. بلوک عصبی دورسال پنیس برای بیشتر پرویجرهای مربوط به شفت پنیس بی حسی کامل را راهم می کند. این کار با یک سوزن 25 یا 27 و لیدوکایین بدون اپی نفرین انجام می شود. تزریق در دو طرف خط وسط (خط وسط محل عبور ورید است) و در عمق فاشیای buck که 5- 3 میلی متر زیر پوست قرار دارد انجام می گیرد. در کل 5- 1 میلی لیتر لیدوکایین باید براساس جثه کودک تزریق شود که نصف ان در ساعت 10 و نصف دیگر در ساعت 2 زده می شود، البته ورود از خط وسط و عبور از فاشیا و تزریق در دو جهت مخالف هم روش دیگری می باشد.
  3. جااندازی پارافیموز به کمک دو انگشت شست که در نوک گلنس قرار می گیرند و انگشتان 2و 3 هر دو دست که پشت رینگ گیرافتاده پره پوس گذاشته می شوند انجام می شود؛ اعمال فشار در دوجهت مخالف صورت می گیرد. قبل از جااندازی می توان برای کاهش ادم پره پوس از کیسه یخ (به صورت متناوب نه مداوم با افزایش های 3 دقیقه ای زمان) و یا فشار دادن گلنس با دست و یا پانسمان فشاری استفاده نمود تا ادم کم شود. در صورت عدم موفقیت جااندازی، ایجاد سوراخهای متعدد روی پره پوس با سوزن 21 برای خروج مایع احتباس یافته ، تزریق هیالورونیداز در پره پوس، و درنهایت ایجاد شکاف عمودی در دیستال پره پوس برای جااندازی ممکنست لازم شود.

3. بالانیت شامل التهاب گلنس و پوستیت شامل التهاب پره پوس است و بالانوپوستیت به ترکیب ایندو می گویند. درمان شامل کمپرس گرم و رعایت بهداشت و آنتی بیوتیک خوراکی است و درمواردی که راش ماکولوپاپولر و ضایعات اقماری دیده می شود درمان ضد قارچ نیز اندیکاسیون دارد.

4. پریاپیسم دو نوع کم جریان (low flow) و پرجریان دارد که برخوردهای متفاوتی را می طلبند.

  1. پریاپیسم پرجریان یا شریانی معمولأ در نتیجه ایجاد یک فیستول شریانی وریدی تروماتیک ایجاد می شود و با ایسکمی و درد همراه نیست؛ درمان آن کنسرواتیو است و به ندرت به آمبولیزاسیون نیاز پیدا می شود.
  2. پریاپیسم کم جریان یا ایسکمیک در کودکان ممکنست به دلیل بیماری سیکل سل (شایعترین حالت)، مصرف کوکایین و حشیش، ضدافسردگی ها، آنتی سایکوتیک ها، و یا در مواردی از لوکمی که با لکوسیتوز بسیار شدید مواجه هستیم به وقوع بپیوندد. 
  3. تشخیص دو نوع پرجریان و کم چریان پریاپیسم با توجه به شرح حال و معاینه بالینی و نیز سونوکرافی داپلر امکانپذیر است، اما قابل اعتمادترین تست تشخیصی آسپیراسیون خون از کورپوس کاورنوزوم و انجام ABG از ان می باشد که البته این آسپیراسیون باید توسط اورولوژیست انجام گیرد.
  4. در غیاب شرح حال ترومای لگنی، بیشتر موارد پریاپیسم، کم جریان هستند و اکثریت آنها نیز مربوط به حمله سیکل سل می باشند. حملات راجعه و غیرقابل پیش بینی پریاپیسم در بیماران سیکل سل را stuttering priapism می گویند.
  5. پریاپیسم کم جریان اگر بیشتر از 4 ساعت طول بکشد شانس آسیب دائمی و ایجاد ایمپوتنس را به همراه خواهد داشت. مشاوره اورولوژی اورژانس باید انجام گیرد و مایع درمانی وریدی، تجویز اکسیژن و آنالژزیکها باید شروع شود و بیمار NPO شود. در موارد سیکل سل باید احتمال نیاز به ترانسفیوژن جایگزین (exchange transfusion) در نظر گرفته شود؛ علایم طول کشیده ممکنست نیاز به شستشوی کورپوس کاورنوزوم ، تزریق سمپاتومیمتیک (مثل فنیل افرین)  به داخل پنیس، و عمل جراحی برای ایجاد شانت را به عنوان آخرین راه حل، الزامی سازد.

5. سندرم تورنیکه در حدود نیمی از موارد انگشتان پا، در یک چهارم موارد پنیس، و در بقیه موارد انگشتان دست، لابیاها و کلیتوریس را درگیر می کنند. حلقه شدن مو به دور این اعضا در اکثر موارد غیرعمدی است ولی ممکنست در نتیجه کودک آزاری نیز ایجاد شود. کودک با بی قراری بدون علت مشخص مراجعه می کند و لذا انجام معاینه دقیق الزامی می باشد. ممکنست ادم حاصله مشاهده مو را غیرممکن سازد. درمان بریدن مو و یا استفاده از کرمهای موبر است که البته بر روی فیبرهای سنتتیک اثر تدارند. در صورت عدم موفقیت، مشاوره اورژانس اورولوژی ضروری می باشد.

6. گیرکردن آلت تناسلی در زیپ شلوار (zipper injury) مشکلی است که بیشتر کودکان سنین مدرسه را گرفتار می کند و راه حلهای مختلفی برای آن عنوان شده است. اگر پوست بین دندانه های زیپ گیرافتاده باشد می توان با بریدن لباس دندانه ها را از هم جدا کرد، و اگر پوست به دسته زیپ گیر کرده باشد معروفترین راه حل ، بریدن قسمت وسط و بالای دسته (median bar) با انبر می باشد. روغن مالی کردن قسمت گیرافتاده با یا بدون استفاده از یک پیچ گوشتی دوسو که با چرخاندن آن و کشش ملایم آرام آرام پوست آزاد می شود راه حل دیگری است.

F– مشکلات ژنیکولوژیک

1. برای معاینه وستیبول واژن و هایمن بهترین وضعیت، وضعیت پای قورباغه ای در حالت سوپاین است و برای معاینه پرینه، وضعیت سجده مناسب می باشد. یک دختربچه را هیچوقت نباید به زور به معاینه وادار کرد و در صورت لزوم، باید از سدیشن بهره برد.

2. ترشح از واژن در 3- 2 هفته اول زندگی شایع است و این ترشح به رنگ شفاف یا سفید می باشد. ترشح از واژن در کودکان بزرگتر ممکنست در نتیجه جسم خارجی در واژن یا در اثر ولوواژینیت باشد. کودک آزاری و عفونت با کلامیدیا، گنوکوک، و تریکوموناس هم نباید فراموش شود.

  1. شایعترین جسم خارجی واژن در دختران قبل از بلوغ کاغذ توالت است. علایم معمولأ مدت زیادی وجود دارند و ترشحات نیز ممکنست خون آلود و بدبو باشند. معاینه در حالت سجده بهترین دید را برای انتهای واژن فراهم می کند و در صورت مشاهده، می توان آنرا با فورسپس یا شستشو با آب گرم خارج نمود.
  2. بیشتر موارد ولوواژینیت در کودکان باکتریال نیست و ناشی از بهداشت ضعیف، شستشوی مقعد و واژن از عقب به جلو، استفاده از حمام کف یا شوینده های معطر،  و لباس زیر تنگ می باشد. در دختران قبل از بلوغ شایعترین علل باکتریال ولوواژینیت شامل استرپ بتاهمولیتیک، استاف، ای کولای، و شیگلا می شود، ولی واژینیت کاندیدایی به دلیل pH قلیایی واژن در این سنین شایع نمی باشد.

3. خونریزی فیزیولوژیک واژن در 3- 2 هفته زندگی اتفاق می افتد و فقط اطمینان بخشی برای آن کافی است.

  1. در دختران 10- 2 ساله و بیشتر سیاهپوست، پرولاپس پیشابراه یکی از دلایل وجود لکه خون در لباس زیر است که با درد همراه نمی باشد. درمان آن نرم کننده مدفوع، حمام sitz، و پماد  استروژن است و در صورت وجود مسائل اورژانسی مثل نکروز پیشابراه عمل جراحی اورژانسی انجام می گیرد.
  2. ترومای پرینه (straddle injury) در اکثر موارد مشکل خاصی ایجاد نمی کند و در صورت وجود علایم حین ادرار کردن توصیه به ادرار در حمام یا آب گرم کفایت می کند.
  3. شایعترین علت خونریزی واژن در دختران نوجوان DUB (Dysfunctional Uterine Bleeding) می باشد که حاصل سیکلهای بدون تخمک گذاری بوده، با یک درمان آزمایشی اولیه با قرصهای ترکیبی استروژن و پروژسترون درمان می گردد.

4. پرده بکارت سوراخ نشده بیشتر به صورت درد شکم در یک دختر نوجوان با صفات جنسی ثانویه و بدون شروع منارک تظاهر می کند. در صورتی که هماتوکولپوس زیاد باشد ممکنست علایم تکرر ادرار و تحریک مثانه هم دیده شود که جراحی نیمه اورژانسی (urgent) را ایجاب می کند، ولی در غیر اینصورت جراحی الکتیو انجام می گردد.

پایان فصل 127

طراحی سایت توسط تژوال