درد حاد شکم در کودکان

درد حاد شکم در کودکان

A– ویژگیهای بالینی

1. درد حاد شکم به دردی با طول کمتر از یک هفته گفته می شود. در رویکرد به درد حاد شکم بیماران به 3 دسته سنی تقسیم می شوند: صفر تا 3 ماهه ها، سه ماهه تا 3 ساله ها، و 15- 3 ساله ها.

2. درد پریتونئال (آپاندیسیت) باعث می شود تا کودک حتی الامکان از جای خودش تکان نخورد، ولی درد انسدادی (اینتوساسپشن) به دلیل اسپاسمودیک بودن بی قراری ایجاد می کند.

3. در معاینه درد شکم هم در دختران و هم در پسران نباید معاینه از نظر فتق اینگوینال را فراموش کرد، و نیز نباید در پسران از معاینه بیضه ها گذشت.

4. انجام معاینه رکتال به ندرت نکته ای به یافته ها می افزاید، مگر اینکه در پی یافتن خون در رکتوم باشیم.

B– موارد خاص برای ارزیابی با توجه به سن

1. خطرناکترین علل درد حاد شکم در کودکان 3- 0 ماهه انتروکولیت نکروزان (NEC) و مالروتاسیون به همراه ولولوس میدگات است. موارد اورژانسی (urgent) دیگر شامل فتقهای اینکارسره، تورشن بیضه، و ترومای عمدی (nonaccidental trauma) می شود.

  1. انتروکولیت نکروزان و ولولوس با درد حاد و ثابت تظاهر می کنند. دردهای اپی زودیک بیشتر حاصل کولیک شیرخواران، اینتوساسپشن،  گاستروانتریت هستند. دردی هم که با خوردن همراه شود معمولأ بازتاب ریفلاکس گاستروازوفاژیال است.
  2. استفراغ صفراوی در شیرخوار یک اورژانس واقعی به حساب می آید چون ممکنست بازتاب انسداد روده در اثر مالروتاسیون و ولولوس یا اینتوساسپشن باشد.

2. در کودکان 3 ماهه تا 3 ساله تشخیصهای افتراقی درد شکم شامل اینتوساسپشن، گاستروانتریت، یبوست، UTI، تورشن بیضه، و ترومای تصادفی و غیرتصادفی شکم می شود. آپاندیسیت و مالروتاسیون در این گروه ناشایع است ولی باید آنها را هم درنظر داشت.

  1. در معاینه کودکان در این سن باید به وجود اضطراب مشاهده غریبه ها توجه کرد. ممکنست نیاز شود که ابتدا والدین به شکم کودک دست بزنند و پزشک واکنش کودک را مشاهده کند.
  2. همیشه قبل از دست زدن باید به حرکات کودک دقت کرد و نگاه نمود. واکنش کودک در اثر بالا و پایین پریدن در صورتی که بتواند همکاری کند ارزشمند است.

3. علل شایع درد شکم در گروه 15- 3 ساله ها شامل این موارد می شود: آپاندیسیت، یبوست، درد در اثر عفونت غیراختصاصی ویروسی یا گاستروانتریت، فارنژیت استرپتوکوکی، UTI، و پنومونی. اتیولوژی های کمتر شایع هم شامل DKA، پانکراتیت، IBD، آنمی سیکل سل، پورپورای هنوخ، مسمومیت، تورشن بیضه، سیست تخمدان، بارداری اکتوپیک، PID، و رنال کولیک است.

  1. کودکان 4- 3 ساله معمولأ می توانند زمان شروع و محل درد را بیان کنند.
  2. والدین معمولأ درباره یبوست که بیشتر در ابتدای آموزش دفع مدفوع به وجود می آید نکته ای بیان نمی کنند و باید مستقیمأ در این مورد پرسش نمود.
  3. اگر یکی از بیضه ها قابل لمس نباشد ممکنست درد شکم در اثر تورشن بیضه پایین نیامده ایجاد شده باشد.

C– ارزیابی آزمایشگاهی و تصویر برداری

1. برای درد شکم غیراختصاصی انجام CBC به عنوان تست غربالگری کمک کننده نیست. در موارد استفراغ مکرر یا شک به هیپوگلیسمی انجام گلوکومتری مفید است. الکترولیتهای سرم در موارد شک بالینی و نیز در زیر 6 ماهه ها ارزیابی می شوند. تست ادرار برای رد UTI لازم است، و نیز برای تست بارداری و ارزیابی مسمومیت در موارد وجود شرح حال منطبق، ممکنست لازم شود.

2. ارزیابی رادیوگرافیک در کودکان باید حتی الامکان محدود شود. هوای آزاد بهترین تصویر را در گرافی لترال دکوبیتوس چپ نشان می دهد. اولتراسونوگرافی نیز برای اینتوساسپشن، سنگ صفراوی، ارزیابی تخمدانها، و … مفید است. یک مواجهه با CT 600 برابر یک CXR اشعه می دهد و 1 در 1000 شانس بدخیمی را افزایش می بخشد. انجام CT برای آپاندیسیت مفید است و چون کنتراست خوراکی به خوبی تحمل نمی شود، بسیاری از مراکز از کنتراست وریدی به تنهایی یا همراه با کنتراست رکتال استفاده می کنند.

D– کنترل درد

 1. درد شکم حتی در کودکانی که قادر به حرف زدن نیستند نیاز به داروی ضد درد دارد. طبق شواهد موجود،  اوپیوییدها بر روند درمان تأثیر منفی نمی گذارند، با اینکه ممکنست نتیجه معاینه را تغییر دهند.

2. درد شکم جراحی کننتراندیکاسیون داروهای خوراکی است. جدول زیر را نگاه کنید.

E– اینتوساسپشن

1. اینتوساسپشن شایعترین علت انسداد روده در کودکان 3 ماه تا 6 سال است. اینتوساسپشن در کودکان زیر 3 ماهه ناشایع است و نسبت آن در پسرها 4 برابر دخترها می باشد. حداکثر شیوع این عارضه بعد از فصل شایع عفونتهای ویروسی گوارشی می باشد.

2. اینتوساسپشن ایلئوکولیک و در کودکان بزرگتر، ایلئوایلئال شایعترین فرمها هستند. در کوچکترها نقطه ایجاد عارضه بیشتر یک پلاک لنفاوی ملتهب (مثلأ بعد از گاستروانتریت) است ولی در بزرگترها این نقطه می تواند یک نقص آناتومیک مثل دیورتیکول مکل یا پولیپ، و یا بدخیمی مثل لنفوسارکوم باشد و یا به عنوان عارضه ای از HSP ایجاد شود.

3. حالت کلاسیک اینتوساسپشن یک کودک 18- 6 ماهه است که به صورت ناگهانی دچار درد کولیکی شکم می شود. بیمار در فواصل درد خوب است ولی فواصل رفته رفته کم می شوند.

  1. استفراغ معمولآ 12- 6 ساعت از شروع علایم ایجاد می شود ولی مدفوع ژله شاتوتی کلاسیک که تظاهری دیررس است در نیمی از موارد دیده می شود، البته مدفوع در اینتوساسپشن معمولأ گایاک مثبت است. در %10 موارد هم تظاهر به صورت لتارژی و آپاتی می باشد و بسیاری از این کودکان ابتدا با رویکرد کاهش سطح هوشیاری فالوآپ می شوند.
  2. در معاینه ممکنست یک توده سوسیسی به دست بخورد که در سمت راست و پایین شکم است و اگر در اپی گاستر باشد به شکل عرضی دیده می شود. اینتوساسپشن ایلئوایلئال ممکنست کمتر به صورت تیپیک تظاهر کند و با نشانه های انسداد روده خود را نشان دهد.

4. تشخیص احتمالی اینتوساسپشن با شرح حال به تنهایی داده می شود.

  1. برای مواردی که تشخیص مبهم است سونوگرافی به عنوان اولین روش پاراکلینیک روشی مناسب می باشد، ولی اگر شرح حال مطابقت داشته باشد، بعد از مشاوره با یک جراح اطفال، باید انمای هوا انجام گیرد (که از انمای باریم بهتر است). بعد از ریداکشن موفق، باید کودک بستری شود تا هم از نظر عوارض و هم از نظر عود مجدد (%10- 5 ظرف 48- 24 ساعت) تحت نظر باشد.
  2. عود اول را بازهم با انمای هوا درمان می کنند ولی بار دوم عود ممکنست به جراحی نیاز داشته باشد.

F– مالروتاسیون و ولولوس

1. ولولوس ناشی از مالروتاسیون با اینکه در سال اول زندگی شایعتر است ولی در هر مرحله ای از زندگی ممکنست اتفاق بیفتد. ایسکمی غیرقابل برگشت ممکنست ظرف چند ساعت از شروع علایم اتفاق بیفتد.

2. کودکی که دچار ولولوس است معمولأ بدون وجود پیش زمینه به صورت ناگهانی دچار علایم انسداد روده و دیستانسیون شکم می شود. شوک و پریتونیت با پیشرفت ایسکمی تظاهر می کند. علاوه بر علایم انسداد و شوک، زردی نیز در نتیجه انسداد ایجاد می شود و علامت پیش آگهی بد است. در موارد شک بین شوک سپتیک و ولولوس، عدم وجود تب به نفع ولولوس است.

3. تشخیصهای افتراقی ولولوس شامل اینتوساسپشن، استنوز یا آترزی دئودنوم (خصوصأ در موارد تریزومی 21)، پرفوراسیون روده به هر علت، و سپسیس می شود.

4. تصویربرداری نباید مشاوره جراحی را به تأخیر بیندازد، ولی در گرافی ساده شکم علایم انسداد و نیز در سری گرافی روده با کنتراست ممکنست علامت منقار پرنده (bird beak sign) در محل دئودنوم و سمت راست ستون مهره ها دیده شود. یافته های تصویربرداری ممکنست در ولولوس منقطع (intermittent) نرمال باشد، و CT شکم با کنتراست خوراکی ممکنست بتواند مالروتاسیون را نشان دهد.

G– هرنی اینکارسره

1. حدود %5 کودکان دچار هرنی اینگوینال هستند که عمومأ نارس به دنیا آمده اند. در %65 موارد و خصوصأ در سال اول زندگی، تظاهر هرنی اینگوینال به صورت اینکارسره شدن روی می دهد.

2. فتق اینگوینال اینکارسره ممکنست یک اورژانس داخلی و گاهی اورژانس جراحی باشد. جااندازی فتق اینکارسره معمولأ در اوایل سیر آن امکانپذیر است؛ بعد از قرار دادن کودک در وضعیت ترندلنبرگ و سدیشن با پروپوفول، فنتانیل، و اتومیدات در صورت لزوم، ابتدا محتویات روده به داخل شکم دوشیده می شود و بعد از آن با اعمال فشار ثابت و پیوسته که ممکنست چندین دقیقه طول بکشد، فتق جاانداخته می شود. بعضی جراحان ترجیح می دهند حتی موارد جااندازی موفق را بستری کنند تا عمل جراحی الکتیو انجام شود، ولی اگر اینکار انجام نشد، پیگیری ظرف 48- 24 ساعت باید انجام گردد تا عمل جراحی الکتیو ترتیب داده شود. یک سوم موارد جااندازی موفق با اینکارسره شدن مجدد همراه است.

H– آپاندیسیت

1. شایعترین اورژانس جراحی در کودکان آپاندیسیت است. آپاندیسیت در 12- 9 سالگی بیشترین شیوع را دارد. پسرها بیشتر از دخترها گرفتار می شوند. در زیر 4 ساله ها میزان پرفوراسیون تا %90 می رسد.

2. تظاهر کلاسیک آپاندیسیت به صورت درد دور ناف و مهاجرت درد فقط در نیمی از موارد کودکان دیده می شود. تهوع و استفراغ در %80 موارد وجود دارد. با وجودی که در بالغین معمولأ درد شکم قبل از استفراغ به وقوع می پیوندد، این توالی در کودکان کوچک لزومأ دیده نمی شود. التهاب پریتوئن در کودکان را می توان با ارزیابی نشانه های غیرمستقیم مثل تحریک درد حین راه رفتن یا سرفه کردن بررسی نمود و این نشانه ها از نشانه های ابتوراتور، سواس، و یا روزینگ مفیدتر هستند. معاینه بیضه در پسرها و لگن در دخترهای نوجوان را نباید فراموش کرد.

3. وجود WBC کمتر از 10 هزار در CBC یک پیش بینی کننده منفی برای آپاندیسیت است، اما مقادیر بالای آن برای تأیید تشخیص آپاندیسیت حساسیت و ویژگی لازم را نخواهد داشت. پیوری استریل ممکنست در اپاندیسیت دیده شود.

4. در مواردی که تشخیص مبهم است استفاده از سونوگرافی و CT در تشخیص کمک کننده است. سونوگرافی حساسیت حدود %88 و ویژگی حدود %94 دارد و CT حساسیت و ویژگی به ترتیب %94 و %95 دارد. بسیاری از جراحان CT را ترجیح می دهند چون تصویر بهتری از عوارض احتمالی آپاندیسیت به دست می دهد و نیز تشخیصهای افتراقی را نیز مثل آدنیت مزانتر، IBD، سنگ کلیه، و تومور می توان با آن تشخیص داد. شکل زیر را نگاه کنید، سمت چپ تصویر بدون کنتراست آپاندیکولیت و سمت راست همان تصویر با کنتراست را نشان می دهد که دیواره اپاندیس نیز کنتراست به خود گرفته است و این تصاویر نشانگر اپاندیسیت می باشند.

5. برای درمان آپاندیسیت غیرپرفوره امپی سیلین- سولباکتام یا سفوکسیتین و برای پرفوره پیپراسیلین- تازوباکتام استفاده می شود.   

I– انتروکولیت نکروزان (NEC)

1. انتروکولیت نکروزان بیشتر در هفته اول زندگی ایجاد می شود، و بیشتر هم در نارسها به وجود می آید؛ البته در %15- 10 موارد هم در نوزادان فول ترم آنرا می بینیم که ممکنست با بیماریهای مادرزادی قلب و یا با شرایطی مثل عفونتهای شدید همراه باشد.

2. علایم NEC شامل علایم انسداد و بعد از آن سپسیس می شود.

3. در رادیوگرافی لترال شکم (کراس تیبل) علاوه بر الگوی غیرطبیعی روده الگوی نوماتوز روده ای هم ممکنست مشاهده شود. وجود خون مخفی در مدفوع شک به NEC را زیاد می کند ولی حساسیت و ویزگی بالایی ندارد.

4. درمان NEC استراحت روده ، هیدراتاسیون، آنتی بیوتیک، و انجام مشاوره با جراح اطفال را شامل می شود.

J– درد غیراختصاصی شکم

1. بزرگترین گروه کودکانی که با درد شکم به اورژانس آورده می شوند گروهی هستند که تشخیص خاصی برایشان مطرح نمی شود. این گروه ممکنست تهوع، تندرنس مختصر شکم بیشتر در اپی گاستر یا در RLQ، و حال عمومی خوب داشته باشند.

2. رویکرد به این کودکان در مورد ترخیص یا بستری با توجه به دستورالعمل هر مرکز و شک پزشک، متفاوت است؛ ولی چیزی که مشترک است، لزوم بررسی مجدد ظرف 48- 24 ساعت می باشد.

Kیبوست

1. یبوست در شیرخواران ممکنست ناشی از داروهای مادر، سوءتغذیه، آنومالی ها، فیبروز سیستیک، هیرشپرونگ، و فیشر آنال باشد؛ در کودکان بزرگتر هم باید مواردی مثل آنورکسی نرووزا، سربرال پالسی و ناهنجاریهای نخاعی، بیماریهای نوروماسکولار، افسردگی، بیماری سیکل سل، ثانویه به مصرف اوپیوییدها، و هیپوتیروییدی را در نظر داشت. یبوست حاد در کودکان بزرگتر ممکنست ناشی از دهیدراتاسیون، هیپوکالمی و هیپرکلسمی، و مصرف داروهایی مثل آنتی کولینرژیکها، نارکوتیکها، انتی هیستامین ها، و دیورتیکها باشد. بوتولیسم شیرخواران نیز باید در یک شیرخوار هیپوتون، بی قرار و دچار یبوست درنظر گرفته شود.

2. در هفته اول زندگی، شیرخواران به طور متوسط 4 دفع مدفوع روزانه دارند. بعد از آن هم در شیرمادرخواران متوسط 9/2 بار و شیرخشک خوارها 2 بار دفع مدفوع روزانه وجود دارد که تا 3 سالگی، به روزی یکبار می رسد.

3. برای ارزیابی یبوست معاینه مقعد و نیز انجام معاینه رکتال همیشه توصیه می شود. معاینه دقیق شکم از جهت وجود تومورهای شکم و ساکروم باید انجام شود. ارزیابی آزمایشگاهی تا وقتی به یک علت ارگانیک شک نکرده باشیم لازم نیست، و در صورت شک به انسداد گرافی ایستاده شکم انجام می شود.

4. درمان حاد برای یبوست شامل استفاده از داروهایی مثل شیاف گلیسرین در شیرخواران یا شیاف بیزاکودیل در کودکان بزرگتر است. جدول زیر را نگاه کنید.

LHSP

1. پورپورای هنوخ، واسکولیتی مربوط به کودکان 11- 2 ساله است. این بیماری را به عفونتهای ویروسی یا استرپ A نسبت داده اند. تریاد آن شامل درد حاد شکم، راش پورپوریک، و آرتریت است.

2. درد شکم کولیکی است و معمولأ بعد از به وجود امدن راش شروع می شود. در %5 موارد هم ممکنست اینتوساسپشن به عنوان عارضه HSP داشته باشیم. راش HSP بیشتر پورپوریک و قابل لمس است و ممکنست کهیری شکل باشد؛ این راش بیشتر روی باسن و اندام تحتانی به وجود می آید  ولی ممکنست در بازوها و روی گوش هم دیده شود. آرترالژی بیشتر زانوها و مچ پاها را درگیر می کند و تورم پری آرتیکولار را هم به همراه دارد، و به صورت مهاجر  بروز می کند.

3. هماچوری و هیپرتانسیون نشانه درگیری کلیوی است و وجود پروتئینوری نیاز به پیگیری بیشتر را ایجاب می کند. خیلی از واسکولیتها، واکنشهای دارویی، و مننگوکوکسمی در تشخیص افتراقی HSP قرار می گیرند. وجود OB مثبت در HSP تا وقتی علایم اینتوساسپشن وجود نداشته باشد ارزشمند نیست.

4. درمان HSP حمایتی است و تجویز NSAID برای بهبود علایم صورت می گیرد. تجویز کورتیکواستروییدها که برای بیماری شکم، مفصل، و برای درگیری اسکروتوم صورت می گیرد باید با نظر روماتولوژیست یا نفرولوژیست اطفال صورت گیرد.

M– کوله سیستیت

1. کوله سیستیت در اطفال در مقایسه با بالغین بسیار نادر است و بیشتر در اثر بیماری همولیتیک مثل سیکل سل و یا انجام TPN ایجاد می شود. کوله سیستیت بدون سنگ (acalculuos) در کودکان شایعتر است. عفونت با ای کولای و کلبسیلا می تواند کلانژیت و سپسیس ایجاد کند.

2. تشخیص کوله سیستیت در کودکان به وضوح بالغین نیست و درد شکم ممکنست فقط در RUQ وجود نداشته باشد. تشخیص پاراکلینیک با سونوگرافی است.

3. کودک دارای کوله لیتیاز بدون شواهد التهاب را می توان بعد از بهبود درد مرخص کرد، اما شواهد کوله سیستیت یا کلانژیت لزوم بستری را ایجاب می کند. آمپی سیلین-جنتامایسین، آمپی سیلین-سولباکتام، و یا پیپراسیلین-تازوباکتام باید تجویز شوند.

N– پانکراتیت

1. پانکراتیت در کودکان بسیار نادر است و اتیولوژی هایی مثل ایدیوپاتیک، ارثی، تروما، عفونتها، سندرم ری، واسکولیتها، سوء تغذیه،کوله سیستیت، نقایص ساختاری و متابولیک (فیبروز سیستیک، نقص آنتی تریپسین آلفا، هیپرکلسمی (هیپرپارا)، هیپرلیپیدمی (هیپرکلسترولمی)، اسیدمی های ارگانیک، و نقص ویتامین A و D)، و واکنشهای دارویی (استروییدها، والپروئیک اسید، کلروتیازیدها، و آسپارژیناز) برای آن عنوان شده است.

2. برای بررسی سر پانکراس و آنومالی های همراه آن سونوگرافی روش انتخابی است، اما با توچه به ندرت پانکراتیت در اطفال معمولأ از CT هم برای رد تشخیصهای افتراقی استفاده می شود. بعد از پایدار شدن کودک ERCP و MRCP نیز ممکنست انجام شود. لیپاز سرم %100 اختصاصی است و از چند ساعت تا 2 هفته مثبت می ماند.

O– عفونتهای تنفسی

1. ممکنست در پنومونی، علامت غالب درد شکم باشد و باید به این تشخیص هم خصوصأ با شرح حال توجه نمود.

2. هر کودک بالای 3 سال با درد شکم و خصوصأ تب، حتی در عدم حضور گلودرد باید تحت معاینه اوروفارنژیال کامل قرار گیرد. اگر نشانه های فارنژیت دیده نشد، انجام تست استرپ A لازم نیست.

P– رنال کولیک

1. شکم درد در رنال کولیک کودکان نسبت به بالغین کمتر دیده می شود. بسیاری از کودکانی که رنال کولیک دارند اشتباهأ به عنوان کولیک شیرخوران درنظر گرفته می شوند و کودکان بزرگتر هم ممکنست با عفونتهای راجعه ادراری مراجعه نمایند.

2. تست استاندارد تشخیصی CT شکم بدون کنتراست است. جدول زیر را نگاه کنید.

  1. استفاده از هماچوری میکروسکوپی و گرافی ساده شکم در همراهی با شرح حال و معاینه مفید است، ولی دقت آنها برای تشخیص به تنهایی کافی نیست. سنگهای کلیوی ناشی از وجود ملامین در شیر خشک ممکنست در سونوگرافی دیده نشوند.
  2. اندازه گیری کلسیم، فسفر، و اسید اوریک خون به صورت پایه ای مفید است. سنگ در صورت دفع شدن باید آنالیز شود و یا می توان جمع آوری ادرار 24 ساعته برای وجود سنگ انجام داد.

3. مورفین و/یا کتورولاک (1- 4/0 میلی گرم در کیلوگرم و حداکثر 30 میلی گرم هر 12 ساعت) در صورت عدم تحمل خوراکی، درمانهایی مناسب هستند.

QIBD

1. با اینکه در بیشتر موارد بیماری کرون تظاهر اولیه درد شکم است، اما معمولأ به اینجا ختم نمی شود و کاهش وزن، تب، خستگی پذیری، و خون در رکتوم به دنبال آن ظاهر می شود. درد شکم کرون ممکنست آپاندیسیت حاد را تقلید کند.

2. مگاکولون توکسیک، پرفوراسیون، و ابسه داخل شکمی از عوارض بیماری کرون هستند. در CT شکم می توان افزایش ضخامت مخاط ایلئوم ترمینال را مشاهده کرد.

پایان فصل 124

طراحی سایت توسط تژوال