د- ادامه مراقبت بیماران پایش بیماران
پیگیری بیماران تا زمانی که امکان بروز عالئم بیماری وجود دارد به دو شکل صورت می گیرد:
1.خود غربالگری و مراجعه به مراکز درمانی در صورت بروز علایم باید بیماران, اعضاءخانواده و مراقبین اطلاعات کافی در مورد بیماری, علایم خطر و اصول جداسازی داشته باشند.
2.توسط مراقب سلامت/پرسنل بهداشتی
اقدامات پایه جداسازی بیمار
- از تماس مستقیم با ترشحات بیمار, خصوصا ترشحات دهانی و تنفسی و مدفوع بشدت خودداری شود. در این
شرایط ضمن زدن از ماسک, حتما از دستکش یکبار مصرف استفاده شود و پس از در آوردن دستکش و دفع آن, دست ها شسته شود.
- هرگز نباید از ماسک و دستکش استفاده شده, مجددا استفاده شود
- ظروف غذاخوری و مالفه های بیمار باید اختصاصی خود بیمار بوده, مرتبا شستشو و تعویض شود
- روزانه تمام سطوح در تماس اتاق بیمار نظیر رختخواب, میز و صندلی و کمدهای اطراف آن شستشو/تمیز و ضدعفونی شود.
- برای تمیز کردن لباس ها, ملحفه ها و وسایل بیمار ابتدا باید از آب و شوینده های مناسب استفاده نمود و
متناسب با هر کدارم برای ضد عفونی کردن از محلول های سقید کننده خانگی (رقیق شده به نسبت 1 به 10 )استفاده نمود.
- سرویس بهداشتی و حمام نیز باید روزانه شستشو و با محلول هیپوکلریت سدیم %1.0( سفید کننده های
خانگی) ضدعفونی شوند.
- ملحفه های آلوده و مرطوب بیمار هنگام جمع کردن نباید تکانده شود. لباس ها, حوله و ملحفه های بیمار را می توان با دمای (F °194–140 (C °90–60 با ماشین لباسشویی شسته و به روش معمول خشک کرد.
| توجه! افرادی که مبتال به بیماری های زمینه ای نظیر دیابت, فشارخون , … می باشند, باید از نظراحتمال عدم کنترل یا تشدید بیماری زمینه ای مورد توجه قرار گیرند و در صورت لزوم مشاوره با متخصصین مربوطه صورت گیرد. در حقیقت یکی از مهمترین علل بستری مبتلایان به کووید-19 در هر مرحله از این بیماری, عوارض ناشی از بیماری های زمینه ای نظیر افزایش شدید فشارخون, کتو اسیدوز دیابتی و … می باشد. |
مدیریت مراقبت و درمان موارد بستری
مطابق دسته بندی بیماران برمبنای سیر بیماری افراد در فاز “ریوی متوسط ” ،” فاز ریوی شدید ” و “فاز تشدید التهاب –خیلی شدید “واجد شرایط دریافت خدمات به شکل بستری هستند .
1.فاز ریوی متوسط
اقدامات تشخیصی
الف – تست های تشخیصی کووید-19 :برای تمام موارد بستری تست مولکولی باید درخواست شود.
ب- تست تشخیصی کووید -19 سرولوژی (IgM،IgG ) در حال حاضر توصیه نمی شود.
ج- سایر آزمایش ها : بر اساس شرایط بالینی بیمار و مطابق جدول شماره 2 می تواند توصیه شود
د- اقدامات تصویر برداری : اقدامات تصویر برداری (رادیوگرافی ریه/ scan CT ریه) توصیه می شود و در ارزیابی وضعیت بیماری کمک کننده است.
اقدامات مراقبت و درمان
اقدامات توصیه شده برای این بیماران شامل موارد زیر می باشد:
- اکسیژن درمانی مهمترین اقدام است و باید با نظارت دقیق انجام شود. هر یک ساعت ارزیابی صورت گیرد و
در صورت عدم پاسخ بیمار، برای بهبود وضعیت اکسیژن رسانی به بیمار تصمیم گیری شود.
ارجحیت با high flow nasal Canula and NIV می باشد
- اصلاح آب و الکترولیت و سایر درمان های حمایتی مورد نیاز
- رعایت اصول بهداشت فردی (شستشوی دست ها، ماسک و …)
- جداسازی از سایرین و رعایت فاصله گذاری فیزیکی تا زمان الزم
- پایش دقیق افراد از نظر تشدید عالئم و درمان های حمایتی برای ارگانهای مختلف
- بطور کلی آنتی بیوتیک در درمان کووید-19 ضرورتی نداشته و توصیه نمی شود. در بیماران با شک به
CAP و سایر علل عفونی، برای تجویز آن تصمیم گیری شود.
| خاطر نشان می شود در حال حاضر هیچ مداخله درمانی و یا داروی ضد ویروسی با اثرات ثابت شده قطعی برای این بیماری وجود ندارد. تیم تدوین کننده راهنما با پیگیری مستمر نتایج کارآزمایی های بالینی و گزارش های حاصله از آنها در بازنگری های آتی تغییرات درمانی را اعمال خواهد نمود. |
در حال حاضر داروهای زیر با امکان اثربخشی بالینی وجود دارد که با توجه به پیشنهاد کمیته علمی کشوری برای
بیماران بستری قابل تجویز می باشد:
- اینترفرون بتا-1 بی(1b-β IFN ) 250 میکروگرم بصورت تزریق زیرجلدی یکروز در میان به تعداد 7-5 دوز یا
- اینترفرون بتا-1 ای (1a-β IFN )44 میکروگرم بصورت تزریق زیر جلدی یکروز درمیان به تعداد 7-5 دوز و
- دگزامتازون تزریق وریدی 8mg روزانه برای مدت حداکثر 10 روز
- قرص پردنیزولون خوراکی kg/mg 5,0 برای مدت حداکثر 10 روز استفاده از دوز های بالاتر کورتون و درمان پالس، بر اساس قضاوت بالینی پزشک معالج و شرایط بیمار خواهد بود می باشد و
- شروع درمان پیشگیرانه ضد انعقادی:
- Heparin 5000IU SC TDS
- BMI≥40: Heparin 7500 IU SC TDS
یا
- BMI ≥ 40: Enoxaparin 40 mg SC BID
2.فاز ریوی شدید
اقدامات تشخیصی
الف-تست مولکولی PCR کووید-19:در صورتی که از شروع بیماری تا این زمان ارسال نشده باشد
ب- تست سرولوژی ( IgG IgM )کووید -19 توصیه نمی شود
ج- سایر آزمایشات:بر اساس شرایط بالینی بیمار
ABG.ALT.AST.Ferritin.LDH..Ddimer
درخواست آزمایشات زیر در صورت صلاحدید پزشک و امکان دسترسی ممکن است صورت گیرد.
د-توصیه های رادیولوژیک:
اقدامات تصویربرداری (رادیوگرافی ریه/ CT SCAN ریه) توصیه می شود و در ارزیابی وضعیت بیماری کمک کننده است.
اقدامات مراقبت و درمان
اقدامات توصیه شده برای این بیماران شامل موارد زیر می باشد:
- در این مرحله بیمار نیازمند مراقبت های ویژه می باشد و مراقبت های تنفسی بر اساس راهنمای مربوطه باید
ارائه شود. این بیماران ممکن است نیازمند حمایت تنفسی تهاجمی(ventilation Mechanical )باشند
(ارجاع به بخش مراقبت در ICU )
- اصلاح آب و الکترولیت و درمان های حمایتی مورد نیاز.
- پایش دقیق افراد از نظر تشدید عالئم و درمان های حمایتی برای ارگانهای مختلف.
- آنتی بیوتیک بطور روتین برای درمان کووید-19 ضرورتی ندارد و توصیه نمی شود. در موارد مورد نیاز بیماران برای تجویز آن بر مبنای نظر پزشک متخصص تصمیم گیری شود
- رعایت بهداشت فردی در بیماران بستری و جداسازی از سایرین و رعایت فاصله گذاری فیزیکی تا زمان الزام.
ارزیابی نارسایی حاد کلیه در افراد بستری:
در بیماران با 19-COVID مشکوک یا اثبات شده که مبتلا به AKI شده اند باید متوجه عوامل پره رنال بود و وضعیت هیدراسیون بیمار را ارزیابی کرده و مانع کمبود حجم شده و از طرف دیگر هم نباید آورهیدراسیون نیز صورت گیرد زیرا باعث بدتر شدن وضعیت تنفسی به خصوص در بیماران با ARDS می گردد. ارزیابی اتیولوژی AKI مانند سایر بیماران بحرانی در موارد غیر کرونایی می باشد. بعضی تستها نظیر آزمایش کامل ادرار و اندازه گیری اوره و کراتینین به سهولت انجام می شود ولی انجام سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادراری که در ارزیابی مبتالیان به AKI غیر کرونایی باید انجام شود در بیماران مبتال به کرونا با دشواری مواجه است زیرا تماس پرسنل با بیماران کرونایی باید کمتر صورت گیرد.
درمان AKI در بیماران بستری:
درمان AKI در این بیماران فرقی با سایر بیماران غیر کرونایی ندارد ولی باید توجه داشت که نباید باعث آورهیدراسیون شد.
اندیکاسیونهای همودیالیز در بیماران مبتال به 19-COVID فرقی با سایر بیماران غیر کرونایی ندارد نظیر آورلود،هیپرکالمی شدید مقاوم به درمان، اسیدوز شدید مقاوم به درمان، پریکاردیت و غیره.
باید توجه داشت که این بیماران باید از سایر بیماران تحت همودیالیز جداسازی شده و در یک اطاق مجزا در صورت امکان و فقط توسط یک پرسنل همودیالیز شوند و پرسنل مربوطه نیز تمام موارد حفاظت شخصی را باید مراعات نماید و در بیماران بد حال هم بهتر است دیالیز در بخش ICU انجام شود. اگر همودینامیک بیمار تثبیت شده است از دستگاه همودیالیز معمولی استفاده می شود ولی اگر وضعیت همودینامیک بیمار مختل باشد ازدستگاه CRRT بهتر است استفاده کرد و در مراکزی که فاقد این دستگاه می باشند می توان از روش renal intermittent prolonged therapy replacement یا sustained low- efficiency dialysis ( SLED) که با خیلی از دستگاههای جدید همودیالیز قابل انجام است استفاده کرد.
از آنجاییکه خطر بروز ترومبوز در این بیماران باالست باید از هپارین استفاده کرد و تجویز انوکساپارین در این بیماران ممنوع می باشد
معیارهای ترخیص
همواره دید و تصمیم بالینی پزشک , مهمترین تعیین کننده زمان ترخیص بیماران خواهد بود. توجه به نکات زیر
کمک کننده خواهد بود:
برای ترخیص بیماران بستری در بیمارستان, باید معیارهای زیر وجود داشته باشد:
حداقل به مدت 48-24 ساعت تب بدون استفاده از تب بر قطع شده باشد و
- علایم تنفسی نظیر سرفه , در حال بهبودی باشد (قطع سرفه پایدار)و تنگی نفس نداشته باشد و
- % 93≥SpO2 بدون ونتیلاتور در هوای اتاق بوده و یا در صورت پایین بودن آن, ضمن داشتن سایرکرایتریای ترخیص, باید طی دو تا سه روز متوالی سطح اشباع اکسیژن در حد قابل قبولی تثبیت شده (%90≥SpO2 ) و افت پیدا نکند (در افراد با بیماری تنفسی زمینه ای می توان بر اساس قضاوت بالینی پزشک, %88>SpO2 را برای تثبیت می تواند در نظر گرفته شود) و
- سایر علایم حیاتی بیمار به تشخیص پزشک معالج پایدار شده باشد.
| کلیه افراد مبتلا ، تا دو هفته بعد از برگشت، ملزم به استفاده از ماسک و رعایت همه اصول جداسازی بهداشتی هستند. |
| اساسا بازگشت زودتر از موعد فرد بهبود یافته به هر دلیلی (تمایل خود فرد، نیاز سازمان به وجود فرد و….)نیاز به تائید آزمایشگاهی* دارد . |
* تائید آزمایشگاهی :
دو PCR منفی به فاصله 24 ساعت
در حال حاضر استفاده از تست سرولوژی برای برگشت به کار توصیه نمی شود
نکته1 : در صورت وجود هر عارضه ای مانند عوارض تنفسی، قلبی عروقی ، لرز و … متناسب با عارضه
فوق بنا به صلاحدید پزشک معالج، دوره استراحت قابل تمدید است.
نکته2 : در صورتی که در بازه زمانی پس از بهبودی کامل و زمان بازگشت به خدمت ، فرد بهبود یافته
دچار تب یا علایم دیگری از بیماری عفونی شود، فرآیند بازگشت به خدمت برمبنای زمان بهبود بالینی
جدید و ارزیابی شرایط توسط پزشک معالج و معتمد سازمان است.
<!––nextpage––>
راهنمای اکسیژن درمانی در بخش های 19 COVID
با توجه به ایجاد اختلال در جریان اکسیژن بیمارستانها به علت افزایش مصرف اکسیژن در اورژانس و بخش کرونا
موارد زیر برای صرفه جویی در مصرف اکسیژن به استحضار همکاران گرامی رسانده می شود:
1 . کانولای بینی برای تجویز اکسیژن در بیماران با هیپوکسی خفیف (اشباع اکسیژن شریانی 90 تا 92 درصد)
استفاده می شود. حداکثر جریان اکسیژن برای کانولای بینی 6 لیتر در دقیقه می باشد و می تواند غلظت
اکسیژن دمی حداکثر 45 درصد ایجاد کند. جریانهای بیشتر اکسیژن نه تنها درصد اکسیژن دمی را افزایش
نمی دهد بلکه باعث خشکی مخاط بینی بیمار می شود
2 . ماسک ساده برای تجویز اکسیژن در بیماران با هیپوکسی متوسط (اشباع اکسیژن شریان 85 تا 89 درصد)
استفاده می شود. جریان اکسیژن برای ماسک ساده 6 تا 10 لیتر در دقیقه است و می تواند غلظت اکسیژن
دمی 40 تا 60 درصد ایجاد کند.
3 . ماسک رزرو دار برای تجویز اکسیژن در بیماران با هیپوکسی شدید ( اشباع اکسیژن شریانی زیر 85 درصد)
استفاده می شود. جریان اکسیژن برای ماسک رزرو دار 10 تا 15 لیتر در دقیقه است و می تواند درصد
اکسیژن دمی 60 تا 80 درصد ایجاد کند.
تجویز اکسیژن سرد در هوای دمی باعث پر خونی مخاط بینی و گرفتگی بینی می شود. لذا بهتر است برای
جلوگیری از کاهش دمای اکسیژن دمی مخزن آب فلومتر دیواری خالی شود. پر کردن مخزن آب نه تنها میزان
رطوبت هوای دمی را افزایش نمی دهد بلکه باعث کاهش دمای گازهای دمی و گرفتگی بینی می شود.
در صورتی که علی رغم اکسیژن درمانی با هر یک از وسایل فوق درصد اشباع اکسیژن شریانی بیمار به 90 درصد
نرسد بیمار نیازمند اکسیژن درمانی با ماسک CPAP یا تهویه غیر تهاجمی یا تهاجمی در بخش مراقبتهای ویژه می
باشد و بهتر است برای بیمار مشاوره بستری در ICU درخواست شود.
Awake prone positioning:
Position prone بعنوان روشی کمکی برای بهبود سطح اکسیژن خون سالهاست که در بخش های ویژه و در
بیمارانی که دچار ARDS شده اند, بکار می رود. این روش می تواند باعث افزایش ونتیلاسیون آلوئولی شود که منجر
به افزایش سطح اکسیژن خون خواهد شد. همچنین خطر alveolar collaps dorsal را کاهش داده و باعث باز
شدن فضای خلفی ریه ها می شود که حجم بیشتری از ریه را به خود اختصاص داده است. از سویی به تخلیه
ترشحات مجاری هوایی کمک می کند.
در حال حاضر Position prone در کووید-19 در بیمارانی که تحت ونتیالسیون مکانیکی هستند و نیز
moderate to severe ARDS برای مدت زمان 16-12 ساعت توصیه می شود
برخی مطالعات مختلف نشان داده است که برای بهبود وضعیت اکسیژن رسانی, می توان proning Awake را
خیلی زودتر در این بیماران شروع کرد. این اقدام را میتوان در اورژانس, در زمان بستری و حتی در منزل در شرایطی
که بیمار دچار افت اکسیژن می شوند, انجام داد. در مواردی که بیمار دچار تشدید عالئم تنفسی می شود, استفاده از
روش proning-Self حتی به مدت 5 دقیقه ممکن است باعث بهبود سطح اکسیژن خون شود, تا بیمار به اورژانس
ارجاع شود.
کنترل قند خون در بیماران بستری در بخش
مقدمه
افرادی که مبتلا به بیماری های زمینه ای نظیر دیابت, فشارخون , … می باشند, باید از نظر احتمال عدم کنترل یا تشدید بیماری زمینه ای مورد توجه قرار گیرند و در صورت لزوم مشاوره با متخصصین مربوطه صورت گیرد. در حقیقت یکی از مهمترین علل بستری مبتلایان به کووید- 19 در هر مرحله از این بیماری, عوارض ناشی از بیماری های زمینه نظیر افزایش شدید فشارخون, کتو اسیدوز دیابتی و … می باشد
توصیه های عمومی
- در تمام بیماران بستری بدون توجه به سابقه دیابت باید حتما نمونه خون جهت بررسی سطح قند خون به آزمایشگاه ارسال شود.
- هیپرگلیسمی در بیمارستان به صورت سطح قند خون بیشتر از 140 میلی گرم بر دسی لیترتعریف می شود. در صورتی که BS آزمایشگاهی بیشتر از 140 بود، باید هر 6 ساعت به مدت 24 تا 48 ساعت BS با گلوکومتر اندازه گیری و ثبت شود.
- درصورتیکه بیمارسابقه دیابت ندارد وقند خون آزمایشگاهی بیمار <140 باشد اندازه گیری های بعدی قند خون وابسته به شرایط بالینی بیمار می باشد.
- در بیمارانی که سابقه دیابت قبلی ندارند ولی سطح قند خون بیشتر از 140 میلی گرم در دسی لیتر باشد در صورتی که شرایط شرایط پایداری داشته باشند(شرایطی که سبب افزایش یا کاهش کاذب سطح HbA1c نمی شود)اندازه گیری HbA1c در بدو ورود می تواند در تشخیص وجود دیابت قبل از بستری کمک کننده باشد.در صورتی که HbA1c بیشتر یا مساوی 5/6 درصد باشد به نفع سابقه دیابت قبل از بستری می باشد.
- در صورتی که سطح قند خون بیمار به طور پایدار > 180 باشد ،درمان با انسولین باید شروع شود.
- در بیمارانی که گلوکوکورتیکویید دریافت میکنند یا تغذیه وریدی یا روده ای دارند(صرف نظر از سابقه دیابت )در ابتدا می بایست برای 24 تا 48 ساعت هر 6 ساعت سطح قند خون را اندازه گیری کردو اگر بدون استفاده از انسولین سطح قند خون کمتر از 140 میلیگرم در دسی لیتر باشد،لازم به ادامه اندازه گیری قند خون نیست.اگر بیمار دچار هیپرگلیسمی مداوم باشد (سطح قند خون بیشتر از 180 میلی گرم بر دسی لیتر )می بایست از انسولین استفاده کرد.اگر قند خون با تجویز انسولین پایه یا پایه -بولوس اصلاح نشود و هیپرگلیسمی شدید باشد،می بایست از انسولین وریدی استفاده نمود.
- در بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 و مبتلا به نوع شدید کووید-19 که اندیکاسیون بستری در بیمارستان را دارند و قبل از بستری تحت درمان با داروهای خوراکی کاهنده قند خون بوده اند،با توجه به احتمال دهیدراتاسیون به علت ابتلا به کووید -19 (ناشی از تهوع ، استفراغ، اسهال ،بی اشتهایی )می بایست داروهای خوراکی قطع شود و در صورت لزوم انسولین شروع شود.
- هدف نگه داشتن سطح قند خون در محدوده 140 تا 180 میلی گرم بر دسی لیتر در بیماران بدحال(Critically ill ) , و غیر بد حال (NonCritically ill) می باشد
- در صورتی که نتیجه به دست آمده با گلوکومتربا وضعیت بالینی همخوانی ندارد می بایست سطح قند خون با اندازه گیری از طریق گرفتن نمونه سرم ،تطابق داده شود.
- زمانی که سطح قند خون به کمتر از 70 میلی گرم در دسی لیتر برسد،ضمن درمان سریع بیمار با انفوزیون گلوکز ،می بایست رژیم درمانی را مجددا بازنگری نموده تا از ایجاد هیپوگلیسمی عارضه دار جلوگیری شود.
- استفاده از انسولین های آنالوگ با توجه به میزان توجه به میزان هیپوگلیسمی کمتر و راحتی استفاده برای پرستاران در شرایط کووید-19 نسبت به انسولین های NPH/Regular ترجیح داده می شود با این حال در بیماران بستری در بیمارستان استفاده از انسولین های آنالوگ و انسولین های Human نتایج یکسانی بر روی کنترل قند خون داشته اند.
